福岡大学医学部同窓会  研究奨励賞申請書　Ⅰ

                                                                      　　　　　　平成　　年　　月　　日
 　福岡大学医学部同窓会
     　会長　小　玉　正　太　殿
                                      　　　　　主研究者  　　　　　 　　　　                            　　   印

                                                所　　属                                                     　　 

                                                住　　所                                                     　　 

                                                電　　話                                                    　　  

                                                Ｅメール                                                           

                              推 薦 者　　　　  　　　支部・支部長                                              印

    研究課題

	

  ・右の２項目のうち、希望する審査項目に○を附して下さい。　　　　　　　　　１．研究論文　　２．研究計画
  ・論文の審査を希望する場合は、論文または論文別刷りを２部添付して下さい。	

 　主研究者の略歴　　　生年月日            年　　　月　　　日             才

 　　　　　　　　　　　最終学歴　　　　　年　　　月　 　          　大学           学部卒　　　学位          博士

 　　　　　　　　　　　現　　職                                                （　　　　年　　　月　　　日より）	

 　共同研究者（全員の所属、職名、氏名を記入）

	

  主要業績［原著、学会発表（国際学会、総会）等に分けて記入のこと。研究業績が多い場合は別紙（A4）に記載すること］

	
福岡大学医学部同窓会  研究奨励賞申請書　Ⅱ（研究の概要）
（＊論文審査の場合も１～４の項目は、論文の内容に沿って記入して下さい。）

                                                                                  氏名　　　　            

 １．研究課題（１枚目の分を再掲）

	

 ２．目　的（具体的に、かつ研究の特色を記入）

	

 ３．方法及び実施計画（具体的、かつ簡明に記入）

	

 ４．期待される成果 （論文審査の場合は、得られた結果を書くこと）

	

 ５．所用経費（項目をあげ、具体的に記入）         ＊論文審査の場合は記入不要

	

 ６．交付申請額          ＊論文審査の場合は記入不要

                                                                       円	

 ７．過去３年間における、国または他団体よりの援助（○印）　有　　　無　　（有に○印の場合は援助団体名、金額を記入）